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三明：用价格杠杆撬动协同发展

来源：中国卫生杂志 发布时间 : 2024-07-04 09:08
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    价格是社会资源流动与分配的重要依据，更是关乎公平与效率的关键要素。早在2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就将规范医疗服务价格管理、建立科学合理的医药价格形成机制列为重要的改革任务。近年来，随着医改的深化，“三医”协同发展和治理迈出新步伐，一些地方在医疗服务价格改革方面的探索取得了新成效，走出了新路径。

    本期文章邀请福建省三明市人民政府党组成员、副市长张元明介绍三明市医疗服务价格改革的经验与思考。 

    医疗服务价格是人民群众最关心最直接最现实的利益问题。医疗服务价格调整不仅要发挥关键性杠杆作用，同时也要确保医保基金可承受、可持续。2012年以来，福建省三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总要求，先后自主实施11次价格调整，调整项目价格10379个（含重复项），实现了医院已开展医疗服务项目全覆盖。

 

    改革分阶段递进  

   

三明市医疗服务价格改革经历了三个阶段。
第一阶段是医疗服务价格与取消药品耗材加成、完善公立医院补偿机制相结合阶段。2013年2月，全市县级以上医院全面取消药品（中药饮片、耗材）加成，由此减少的医院差价收入，按医疗服务价格补偿85%、财政补偿10%、医院消化5%的比例进行补偿。在这一阶段，共调整4大类80个医疗服务项目价格，调增9773.33万元。
第二阶段是医疗服务价格与完善药品采购供应机制、挤压药价虚高水分相结合阶段。三明市通过药品（耗材）联合限价采购，堵住药品浪费，降低检查费等物化成本，适当增加医生的劳务性收入。在这一阶段，三明市采取分步实施、逐步弥补到位的方式，2015年分3次进行医疗服务价格调整，共调整3165个项目价格，调增超过1.36亿元。2017年，率先增设药事服务费，西药门诊药事服务费每人每次10元、中药饮片门诊药事服务费每人每次30元、住院药事服务费每人每次30元，调增约3000万元。通过增设药事服务费项目，加强药事管理，提高药学服务价值，提升“以患者为中心、以合理用药为核心”的新型药学服务，保障患者科学、合理、安全用药。
第三阶段是医疗服务价格与推进公立医院高质量发展、促进“三医”协同发展和治理相结合阶段。2019—2020年的价格调整中，重点支持儿科、妇产科、康复、护理等临床薄弱学科建设发展，共调整4652个项目价格，调增2353.54万元。2021—2023年，在总量基本持平的基础上，通过3次结构性调整，降低大型检查设备回报率较高的检查项目价格，调高体现技术劳务价值治疗及手术项目价格，优化公立医院收入结构，推进医保、医疗、医药协同发展。
 

    系统集成 多方共赢  

   

三明市医疗服务价格改革注重系统性、集成性，着力实现患者、医疗机构、医保基金多方共赢。
2011—2023年，全市22家公立医院城镇职工医保住院报销比例由72.26%提高到76.09%，个人自付12年仅增加229元；城乡居民住院报销比例由46.25%提高到67.93%，个人自付不增反降74.47元。
11次价格调整覆盖了公立医院已开展的所有医疗服务项目，累计增加医疗服务收入86.55亿元，为公立医院实行年薪制改革提供了财力保障。改革以来，全市公立医院药品耗材收入占比从2011年改革前的60.08%下降到2023年的29.83%，医疗服务收入占比从18.37%提高到46.07%。医生人均年收入从2011年改革前的5.65万元提高到2022年的20.11万元，年均增长8.08%，医生的劳务价值得到体现。截至2023年年底，全市职工医保统筹基金历年滚存结余11.85亿元，城乡居民医保历年滚存结余3.62亿元，实现了收支平衡略有结余。
在县域医保基金总额包干基础上，三明市实行医疗服务项目价格调整与DRG收付费标准联动，进一步形成疾病严重程度与资源消耗可比较、可量化的标准，充分发挥有限医保基金的更高效益。2018—2023年，全市12家总医院在DRG收付费结算中都实现结余，相对节约医疗费用3.79亿元。
 

    调整机制 灵敏有度  

   

三明市建立了灵敏有度的价格动态调整机制，持续对医疗服务价格实施动态调整，注重把握好七项原则。
一是总额控制原则。总额过高，群众医疗费用负担过重，医保基金也难以承受；总额过低，影响公立医院的持续健康发展。所以，价格改革首先要结合医保基金运行情况，分析医保基金可以拿出多少进行价格调整。其次，要通过卫生健康部门公布全市公立医院医药收入主要指标，分析收入结构、医药总收入及增幅情况。最后，还要考虑到群众的承受能力，不能增加患者负担。
二是多方受益原则。公立医院改革不仅要调动医院、医生的积极性，也要让群众受益，赢得社会的广泛支持，还要兼顾医保基金可持续。改革中，三明市将药品耗材腾出空间的70%～80%转化为医院的服务性收入，20%～30%留下惠及百姓。
三是适度级差原则。以三明市目前执行的价格来看，市、县、乡已拉开了10%的价格差距。
四是优化结构原则。价格调整的主要目的是理顺医疗服务比价、优化结构，不仅要提高体现医务人员劳务价值的项目收费标准，也要对检查化验等项目下调收费标准。特别是对容易被开发和回报率过高的医疗收费项目，应当从严从低核定收费标准，以防止过度检查、过度治疗，遏制逐利行为。
五是普遍调整原则。医院的医疗服务项目多，如果调整面过窄或者只调整某类收费价格，不仅会导致医院学科发展不平衡，也容易造成医疗资源布局不均衡，使不同病种患者就医负担不公平。所以要合理地进行普遍调整，调整面尽可能广一些、全一些，做到公平公正。
六是逐步到位原则。价格调整不能一蹴而就、一步到位，调整幅度过大可能适得其反，应根据基金和老百姓的承受能力，实现“药”“价”“保”的有效衔接，逐步调整，平稳过渡。
七是医保跟进原则。医疗服务价格调整不是孤立的，是“医保、医疗、医药”联动整体改革的一项重要内容，应与其他改革相配套、相连接、相适应。特别是对一些敏感的、显性的医疗服务收费项目，如慢性病、血液透析、放化疗等专科价格项目，更要与其他改革同步考虑、同步推进。
 

    寻求改革最大公约数  

   

医疗服务价格对促进公立医院高质量发展主要发挥以下功能。
一是助力突显技术劳务价值。发挥医疗服务价格的“度量衡”作用，对复杂手术等难度大、风险高或是以技术劳务为主的医疗服务项目，适当拉开比价关系，支持公立医院重点学科发展，大力开展新技术、新项目。
二是助力优化医疗资源合理配置。发挥医疗服务价格的“信号灯”作用，通过价格分类形成、拉开比价关系、设置不同级别医院价格差异系数等机制，引导医疗资源优化配置，促使高等级医院把发展重心放在难度高、风险大的项目上，让更多疑难杂症能够在区域内解决。
三是助力公立医院练好管理内功。发挥医疗服务价格的“助力器”作用，把医疗服务价格改革的激励约束机制与公立医院高质量发展相链接，引导公立医院在规范诊疗行为、控制成本和费用等方面进行“刀刃向内”的改革，持续向改革要红利、向管理要效益。
医疗服务价格改革的难点是在医院高质量发展与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数；在医保、医疗、医药协同发展和治理中，达到保民生、促发展、推改革的目标；在价格调整过程中，医保部门与公立医院要强化沟通，共识共为，合理确定医疗服务比价关系，确保医疗服务价格与医疗服务难度、质量相匹配。
目前，三明市的改革仍存在公立医院部分检查设备回报率较高、检验类毛利率较高，医院尚未完全建立医疗服务项目成本核算机制，医保部门难以准确把握价格信息等问题。
下一步，三明市将深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记视察福建、三明的重要讲话重要指示精神，按照党中央、国务院决策部署和省、市工作要求，坚持以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向和结果导向，进一步完善医疗服务价格改革机制，确保医疗机构发展高质量、医保基金可持续、群众负担可承受，促进“三医”协同发展和治理，把改革成效转化为切实的民生成果。

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